随着人口老龄化程度的不断加深, 民政部明确表示将推动建立老年人长期照护保障体系, 表明从国家层面研究建立长期照护体系已经提上日程。中国是世界上唯一老年人口过亿的国家, 并以每年3%以上的速度快速增长, 人口老龄化呈现数量大、增速快、高龄化趋势特征^[1]。据世界卫生组织预测, 到2050年, 中国将有35%的人口超过60岁, 成为世界上老龄化最严重的国家。全国老龄委办公室预计, 到2025年, 老年人口总数将达到3亿, 到2050年我国老年人口总数将超过4亿, 即每三个人中就有一个老年人。如何实现老有所养和老有所依, 成为重大的民生问题。由于受到发展中国家国情限制, 我国社会保障偏重经济保障, 对老年人的日常生活照顾与精神慰藉还未真正纳入制度安排, 面对数亿老年人持续高涨的长期照护需求, 构建科学合理、满足老年人长期照护诉求的社会保障机制尤为重要。目前, 山东青岛、吉林长春等15个城市已开始了长期医疗护理的社会保险试点, 一些商业保险公司也推出了长期护理保险产品, 但许多险种只是作为人身险的附加险出现, 与建立覆盖全面的长期护理保险还有较大差距。总体而言, 我国长期护理保险仍然处于起步阶段, 从顶层设计方面探索构筑长期照护体系尤为关键。

建立长期照护体系是发达国家应对人口老龄化、健全社会保障体系的重要制度安排。长期照护(long-term care, 简称LTC)有两层含义, 一是照料, 二是护理, 也就是说长期照护不仅包括日常服务的“长期照料”, 也包括专业医疗、护理服务的“长期护理”。世界卫生组织(WHO)认为, 长期照护体系是由正式照护者(专业卫生人员和社会服务机构)和非正式照护者(家庭、朋友或邻居、自愿者等)提供的护理照料活动体系, 以保证那些不具备完全自我照料能力的人能继续得到较高的生活质量, 获得最大可能的独立程度、自主参与、个人满足、人格尊严^[2]。由于长期照护服务的使用者主要是老年人, 因此, 建立长期照护体系已经成为一些国家和地区应对人口老龄化的重要措施之一。从世界各国来看, 英国等实行政府财政购买长期护理服务的津贴模式; 荷兰、德国、以色列、日本、韩国等已经建立了不同形式的社会长期护理保险制度; 法国采取部分津贴、部分社会医疗保险的混合模式; 美国等则发展了长期护理的商业保险模式。

从文献研究来看, 我国学者对构筑长期照护体系的研究偏少, 当前的研究主要集中于以下方面:一是对国外已开展的长期护理保险进行经验总结, 对我国建立长期护理保险制度提供借鉴和启示^[3-5]。二是对长期护理保险需求进行研究, 戴卫东、荆涛、刘金涛等分别从不同的角度探索了影响护理保险需求的因素^[6-8]。三是对社会长期护理保险可行性的研究, 黄枫对农村失能老人现状及建立长期护理制度可行性进行了研究^[9]; 姜日进、林君丽、马青从管理平台、建立时机及筹资三个角度说明了我国已经具备了建立社会护理保险的可行性^[10]。四是对长期护理保险发展模式的研究, 林宝对我国建立长期护理保险制度的必要性、基本特征和模式选择等问题进行了研究^[11]; 杨燕绥、陈诚诚分析了中国建立长期护理保险面对的机遇和挑战^[12]; 朱铭来、朱浩对筹资规模和运行机制等进行了研究^[13], 以上研究为我国构筑长期照护体系奠定了理论基础。

与以往研究不同, 本文的贡献在于, 尝试从顶层设计角度对构筑长期照护体系进行探索性研究, 从建立长期照护体系面临的主要障碍入手, 探索性分析发行时间货币对构筑长期照护体系的重要意义, 在此基础上阐明发行时间货币的作用机理, 试图找到化解长期护理风险的可行路径, 为政府科学决策提供参考。

我国新修订的《中华人民共和国老年人权益保障法》已经明确“国家逐步开展长期护理保障工作, 保障老年人的护理需求”。各地方政府积极探索建立适合我国国情的长期照护体系, 一定程度预示着长期照护时代来临。我国还处于长期照护发展的初级阶段, 在理论和实践探索方面还存在着诸多难题和误区, 通过文献研究和实践调研可以发现, 构建覆盖全民的长期照护体系主要障碍在于钱从何来及谁来提供服务的问题。

资金缺乏始终是困扰我国构筑长期照护体系的瓶颈。我国尚属于发展中国家, 地区之间经济发展不平衡, 发展中国家的国情决定我国尚没有经济实力为所有需要长期护理的老人提供护理服务及其费用支出。在构建长期照护体系制度框架尚未形成时, 民政部推动各地建立健全高龄津贴制度, 已有26个省区市出台了高龄津贴补贴政策。高龄津贴对于健全老年人福利制度、保障养老服务资金、提升老年人生活质量, 具有十分重要的意义。但是, 高龄津贴对于老年人购买长期护理服务显然是杯水车薪。发达国家是在经济高度发展阶段步入老龄化社会, 而我国是在经济发展较低阶段就进入老龄化社会, 呈现典型的“未富先老”特征^[14]。由于经济还不发达, 人均收入水平较低, 绝大多数老年人没有经济实力购买长期护理服务。护理服务领域存在着需求方(老年人)购买能力低与服务供给方提供成本高之间的矛盾。长期护理保险虽有助于化解供需之间的矛盾, 但在当前社会保障整体缴费负担较大的情况下, 高昂的护理服务成本必然带来较高的长期护理保费, 筹资始终是建立长期照护体系面临的最主要问题。

照护人员短缺同样是困扰我国构筑长期照护体系的瓶颈。除了金钱之外, 还有一个关键的问题是谁来提供服务的问题, 高龄津贴不会自然带来照顾老人的人力资源供给增加, 照护人员短缺一直是困扰养老事业发展的瓶颈。我国老龄人口急速膨胀, 照护人员供给严重不足、服务质量低下。受社会地位低、工作辛苦、收入少等问题困扰, 我国专业护工队伍一直严重匮乏。连续实行35年的计划生育基本国策导致的“四二一”家庭格局, 使传统由家庭承担日常生活照料越来越难以持续, 客观上需要由亲属、朋友、邻居和志愿者提供的“非正式”照护来弥补家庭照料的不足和缺失, 而这些非正式照护亟待得到相应的社会支持。中国人的养老观念倾向于选择居家养老, 居家养老也是最适合我国国情的养老方式。据专家预测, 我国人口老龄化的高峰将主要出现在2025年以后的岁月, 到那时居家养老到底需要多少照护人员可以粗略估算:按照一对一个性化照顾需求及两个劳动人口抚养一位老人的老年抚养比, 需要差不多一半以上的劳动人口参与长期照料才能满足高龄老人的照护需求。在专业护理人员严重短缺的情况下, 如何激励老人身边的亲属、朋友、邻居和志愿者等非正式照护者提供日常生活照护服务就显得极为必要。

时间货币作为互助养老新媒介, 可以有效解决钱从何来、谁来服务的问题, 有望成为构筑长期照护体系的新路径。长期照护保障是与经济保障完全不同的全新领域, 经济保障以金钱货币为媒介, 长期照护保障如果还是使用金钱货币为媒介, 构筑长期照护体系的障碍因素无法破解, 我们陷入传统思维范式, 货币创新将为缓解这些问题提供广泛的可能性。人口老龄化的核心是养老问题, 养老的实质是代际交换^[15]。社会保障制度是代际交换的一种法定形式, 现阶段我国的社会保障只提供收入保障, 高龄老人所需的日常生活照料和精神慰藉等服务保障还必须依赖家庭。当家庭难以承担照顾责任时, 货币就成为老年人向下一代索取劳动的凭证, 从这个意义上说, 货币是打开代际交换的钥匙^[16]。货币作为互助养老代际交换媒介的重要意义在于, 老年人不必完全依靠自己的子女, 可以选择用货币购买他人子女的劳动来达到养老的目的。如果说货币是一般社会打开代际交换的通用钥匙, 那么时间货币可能是老龄社会打开互助养老代际交换的特殊钥匙。

国外在社区货币、时间货币方面的理论和实践探索已走在前面。社区货币又称为补充货币, 是指为达成某一社会目标, 由社会公共机构发行, 可以直接交换商品和服务的一种媒介^[17-19]。时间货币属于社区货币的一种, 是以时间为计量单位的交换媒介, 主要是以自己的劳务向他人提供帮助, 以换取所需的回馈服务, 是一种非经济与非对价的交易^[20-21]。20世纪80年代, 美国耶鲁大学埃德加·卡恩教授本着相互信任、互助友爱的思想提出时间货币的理念。埃德加·卡恩对时间货币的概念阐述为:劳动没有贵贱之分, 任何人的劳动时间都相互等值, 每个人都可以用自己的劳动时间交换其他人相等时长的服务, 而且这种交换无须即时进行, 可以将服务时间记录下来, 等自己有需要时随时支取, 换得其他人的服务^[22]。与金钱货币相比, 时间货币的优势在于时间货币不像金钱货币那样经常贬值, 并且交易也无需缴纳税费^[14]。时间货币拒绝市场价值, 坚持以时间作为基本计量单位, 认为一切互助服务都出于爱心责任、基于个人能力的奉献, 不存在市场价值的差异, 只有服务时间长短的区别^[23]。根据时间货币的理念, 埃德加·卡恩创造出一种新的“时间回报”模式:如果别人帮助了你, 那么这个人就可以用帮助你的时间去换取另一个人相同时长的帮助, 以此循环下去。

时间货币有助于缓解人口老龄化等棘手的社会问题已得到国际社会的广泛认可和接受^[24]。德国政府为解决老年护理人员短缺的困难, 在全国推行“时间储蓄”服务, 即公民利用业余时间为老年人服务, 不拿报酬, 但义务工作的时间可以积累起来, 通过管理系统存入时间储蓄卡或劳务档案中。当该公民年老或需要有人照料护理时, 再把储蓄的时间提取出来享受免费服务。这项措施颁发后, 受到了德国民众的热烈拥护, 他们认为“时间”的存储比金钱的存储更为稳定, 因为储存的时间不会受到通货膨胀的影响, 今天储存1小时, 以后确定可以得到1小时的服务, 服务换服务比较划算, 储存金钱不如储存劳务或时间来得现实^[25]。日本的非营利组织使用一种特殊的货币“照顾关系券”, 该券的记账单位是1小时的服务, 提供服务的人可以在“保健时间储蓄账户”上积累贷方余额, 当他们自己需要这些余额时可以从账户中提取。这些贷方余额有益地补充了日本社会保障体系中用于健康保障的正常开销。目前, 意大利、德国、日本、英国、荷兰、巴西、委内瑞拉等国的中央政府明确表示支持时间货币的发展, 更多国家正在密切关注时间货币的实验结果^[26]。

引入时间货币作为构筑长期照护保障的新媒介, 有助于化解高龄老人无人照料的社会风险, 有助于尽快建立覆盖全民的长期照护体系。设计发行时间货币, 相当于在互助养老领域引入了一种激励机制, 高龄老人凭时间货币得到日常生活照料服务, 年轻人通过向老人提供日常生活照料服务获得时间货币, 等到年老丧失劳动能力时利用时间货币得到其他人向自己提供的互助养老服务, 以时间货币为媒介促进互助养老的代际传承和交换, 促进由家庭、朋友、邻居、志愿者提供的日常生活照料等非正式照护服务的可持续发展。在我国人口老龄化的背景下, 设计发行时间货币作为互助养老代际交换的媒介, 对构筑覆盖全民的长期照护体系具有重要意义。一方面, 发行时间货币可以促进闲暇时间的有效利用和合理配置。当前由于社会转型, 闲置劳动力比较多, 发行时间货币可以激励更多闲暇时间比较多的年轻人、低龄老年人积极行动起来, 自发照顾身边高龄老人, 解决社区照护人员严重短缺的问题。另一方面, 高龄老人使用时间货币可以得到邻里之间的日常生活照顾及精神慰藉服务, 缓解人到老年身边无人照料的窘境, 有效化解社会风险, 增强社区凝聚力, 解决人口老龄化严重、货币资金短缺等棘手问题, 有利于社会的和谐与稳定。

作为一项社会发明, 引入时间货币作为互助养老代际交换的凭证, 记录了个体甲对个体乙的债务, 也就是个体乙对个体甲的索取权, 这种索取权一旦被社会认可, 索取范围扩大到整个社会, 就成为社会普遍接受的货币。时间货币作为非专业、非技术的日常生活照料和精神慰藉服务等非正式照护服务的索取权, 代表了一种社会关系, 这种索取权的社会关系对持有者同时具有交易媒介、价值尺度、支付手段、贮藏手段等各种职能。

时间货币作为交易媒介, 将闲置的社会资源利用起来满足高龄老人的日常照料需求, 促进社会养老代际交换。每个社区都存在大量未满足的需求和未利用的资源, 时间货币作为催化剂能促使这些闲置资源工作, 创造充满生机的财富。传统家庭代际交换属于劳务的直接交换, 而在社会化的养老代际交换中, 年轻人向同时代老人提供日常生活照料服务, 等到年轻人年老时, 原来与之交易的老人已经不在了, 直接的代际交换难以持续。如果整个社会达成以时间货币作为互助养老代际交换媒介的协议, 此后每一代人都相信时间货币的购买力, 则互助养老代际交换得以持续。时间货币作为一项社会发明是人口老龄化背景下打开社会养老代际交换难题的钥匙。

日常生活照护(精神慰藉)属于一种低成本、低技术的劳动密集型服务, 就其服务内容本身而言很难用市场价值来衡量, 但如果用提供劳动的服务时间来衡量则比较容易, 而时间货币正是以服务时间作为记账单位和价值尺度的一种交易媒介, 其优势在于不必区分不同服务的市场价值, 强调每个人提供的服务都是等值的, 只要提供的服务时间相等, 价值就相同。每个人都可用自己1小时提供的服务与其他人1小时提供的服务相交换, 不存在服务的价值歧视。以服务时间为价值基础的时间货币可以有效避免不同服务不同价值的弊端, 适合充当日常生活照料(精神慰藉)的交易媒介和记账单位, 有效弥补家庭养老代际交换的不足, 满足高龄老人不断增长的长期照护需求。

当日常生活照料服务与时间货币运动在时间和空间上出现了分离, 时间货币以独立的形态进行单方面转移或偿还劳务时, 时间货币执行延期支付职能。时间货币作为延期支付手段, 本质上属于日常生活照料服务的延期交换, 属于一种服务信用型货币。不论是以时间货币即时支付或预先支付, 还是延期支付, 信用都是交易的基础, 因此, 时间货币本身是以信用为基础的货币。时间货币作为支付手段实质是人们将时间货币所代表的日常生活照料服务的现期索取权, 通过时间银行这类信贷机构转变为未来索取权。时间货币执行支付手段职能, 从持币者个人角度来看, 是现期日常生活照护服务索取权的延期, 但从整个社会角度, 不过是现期日常生活照护服务索取权在不同社会成员之间的再分配, 储存的时间货币可以通过时间银行借贷给他人使用, 实现时间货币在社会成员之间广泛流通。

时间货币作为贮藏手段能够将不能储存的日常生活照护能力以时间货币的形式储存起来, 留到需要时使用, 以激励人们积极面对人口老龄化, 提早进行服务储蓄和时间储蓄。日常照护能力的自身特点是服务本身不能贮存, 年轻时拥有的日常生活照护能力到年老自动消失, 如果年轻时不能将服务能力储存起来, 到年老可能得不到必要的日常生活照料服务。引入时间货币, 可以实现将不能储存的服务能力以时间货币为媒介贮存起来, 留到老年时使用, 方法是年轻时向同时代老人提供日常生活照料服务, 获得时间货币, 等到年老丧失劳动能力时以时间货币获得所需的日常生活照料服务, 以时间货币为媒介实现服务能力与时间储蓄。

研究表明, 时间货币具有货币的所有职能, 但与金钱货币相比, 时间货币自身具有独特的功能特征。首先, 时间货币媒介的对象与金钱货币媒介的对象不同。金钱货币作为一般等价物, 可以交换所有的商品和服务; 时间货币不是一般等价物, 只能交换特定服务, 如由家庭、朋友、邻居和自愿者提供的日常生活照护和精神慰藉服务。其次, 时间货币代表的价值与金钱货币代表的价值不同。金钱货币作为价值尺度, 度量的是所有商品和服务的市场价值; 而时间货币作为价值尺度, 只是度量非专业、非技术等日常生活照料服务等特殊服务的时间价值, 这种服务可能没有市场价值, 但一定具有社会价值。最后, 时间货币与金钱货币代表的社会关系不同。市场强调竞争, 制造出一种人人独立行动的幻觉, 金钱货币作为市场交换的媒介, 坚持等价交换原则, 体现了人与人之间冷漠的竞争关系; 而人类生活最鲜明的特征, 不是竞争, 而是合作, 很难想象, 人类生活中还有不依赖于他人, 不希求他人帮助的方面, 而时间货币本质上属于非经济与非对价的交换媒介, 体现了人与人之间互帮互助的合作关系。正因为时间货币具有上述不同于金钱货币的功能特征, 有望成为人们信任的除了金钱货币之外的另类货币。

构筑长期照护体系必须适应我国的国情。在我国经济社会发展水平尚不发达的基本国情下, 构建长期照护服务体系不可能采取发达国家高成本的发展模式, 必须在借鉴发达国家经验基础上, 立足本国国情, 走自己的道路。由于发达国家有志愿服务的传统和意识, 所以国外的时间货币是在服务中自动产生, 也就是先提供服务, 然后自动产生时间货币。截至目前, 发达国家尚未人为发行过时间货币。在我国, 虽然人们参与志愿服务的意识比以前有较大的提高, 但是总体来说, 参与者仍然数量少且不稳定, 单纯依靠人们之间的自愿互助来提供足够、稳定的非正式照护资源供给, 在当今的中国还很难实现。鉴于我国将是世界上人口老龄化最严重的国家, 如果政府自上而下设计发行有国家信用担保的时间货币, 以时间货币作为互助养老的代际交换媒介, 必将有效弥补家庭养老代际交换的不足与缺失, 促进社会养老代际交换, 满足高龄老人不断增长的长期照护需求。

以时间货币为媒介构筑非正式照护体系有望降低制度成本。如果政府发行有国家信用担保的时间货币, 人们自愿接受以时间货币作为非正式照护的交易媒介, 全社会自发形成以时间货币支付非专业、非技术性服务, 以金钱货币支付专业性、技术性服务, 必将降低构建长期照护体系的制度成本。日常生活照护服务和精神慰藉服务本质属于非专业、非技术性服务, 一直以来并未纳入社会产值的计算范围, 但这部分服务对高龄老人来说却是极其重要的。政府发行有国家信用担保的时间货币, 实现以时间货币为媒介构建非正式照护体系, 以金钱货币为媒介构建正式照护体系, 这将犹如为广大中高龄老人又建立一张安全网, 必将有效化解人到老年, 身边无人照料的社会风险, 有助于构建社会主义和谐社会。

以时间货币为媒介构筑非正式照护体系迫切需要立法保障和政策支持。在德国和日本的长期护理保障制度构建过程中, 政府或有关机构制定的相关法律政策都起到了极为重要的指导作用。从发达国家的经验可以得出结论, 不论是时间货币的设计发行还是时间银行的组建和有效运转, 都离不开政府主导、社会参与和全民行动, 都是与法律政策的保障和政府指引作用分不开的。相关法律政策不仅能起到引领作用, 还能向公众宣传发行时间货币对老龄社会的重要价值, 使公众了解我们当前面临的人口老龄化形势, 明确为什么需要发行时间货币, 发行时间货币有什么作用, 以及怎样发行时间货币, 实现时间货币在阳光下发行、运转和流通。政府作为法律政策的研究者和制定者, 为时间货币的有效运转和流通承担着无可替代的责任。

研究表明, 将国外具有广泛影响的时间货币引入到长期照护服务领域, 不但能有效缓解当前我国长期照护服务的资金缺口, 减轻政府和民众的压力, 而且能吸引更多人参与社区邻里互助, 无形当中增加了愿意提供照护的人力资源供给, 破解构筑长期照护体系的制度障碍。作为一种社会发明, 时间货币满足货币具有的所有职能, 适合作为非正式照护服务的交易媒介、记账单位、支付手段和储蓄媒介, 有望成为人们信任的区别于金钱货币的另类货币。在传统以金钱货币支付正式的专业护理服务的基础上, 人们自愿接受以时间货币作为日常生活照料(精神慰藉)服务的支付媒介, 实现以时间货币为媒介构建非正式照护支持系统, 以金钱货币为媒介构建正式照护支持系统, 必将达到降低长期照护成本, 有效增加护理人员的特殊效果, 满足高龄老人长期照护需求。

中国有句老话叫“远亲不如近邻”, 但在市场经济、金钱社会的冲击下, 邻里之间相互照顾的温情日渐减少。政府和社会虽然鼓励邻里之间相互照顾, 但却没有为邻里之间相互照顾提供必要的交易媒介和制度安排。设计发行时间货币, 是对这种非正式福利提供的认可和鼓励, 使非正式的福利提供与正式的福利提供一样纳入社会福利产值的计算范围, 形成互补关系, 更好实现老有所养, 提高老年人的生活质量。历史将会证明, 以时间货币为媒介构筑长期照护体系将为人类创建一个健康的老龄化社会探索出一条崭新的道路。